In België heeft de patiënt keuze, maar de Nederlandse arts maakt zich schaars
De topman had zich versproken. „De slechtste tien procent van de Nederlandse dokters moeten maar naar België worden gedeporteerd”, grapte Mike Leers, voorzitter van de raad van bestuur van zorgverzekeraar CZ naar aanleiding van een discussie over het uitdelen van cijfers aan artsen.
Maar we waren niet onder ons, want dit was het lustrumcongres van de universiteit van Tilburg, met werknemers uit het buurland. Een beledigde Belg stond op, Johan Denollet, hoogleraar Medische Psychologie. „Hoewel ik hier aan een fantastische universiteit werk, blijf ik in België verzekerd”, zei hij diplomatiek. „Het is daar een oubollig systeem maar de wachttijden zijn ontzettend kort en je wordt snel geholpen.”
Dit vond ik het interessantste moment van een saaie dag met veel zelfgenoegzaamheid. Eindelijk eens iemand die zich waagde aan een bescheiden inspectie van de fundamenten van het die dag zo veel geprezen Nederlandse zorgstelsel, waar nu marktwerking zou heersen. Denollet hoefde alleen maar de voordelen van het Belgische stelsel op te sommen: „De wachttijden zijn ontzettend kort en je wordt snel geholpen.” Je kunt zelf een dokter kiezen, want die zijn er genoeg. Dat noem ik pas een vrije markt. In Nederland mag je dankbaar zijn als je over een maand een afspraak hebt met een specialist en moet je in veel plaatsen hemel en aarde bewegen om van huisarts te wisselen, want daar zijn er te weinig van.
Niet dat Denollet het Belgische stelsel in alles beter vindt. Ik heb de bezwaren vaak gehoord. Medici doen daar te veel, schrijven te vaak medicijnen voor, om de klant te behagen. Ook in de presentaties van de rekenaars scoorde Nederland op vele punten beter. We zijn erin geslaagd het meest egalitaire stelsel ter wereld te creëren. Maar ik hoorde geen verklaring waarom het Franse stelsel, dat meer op het Belgische lijkt, beter presteert dan het Nederlandse.
Het is wel prettig dat je in België meteen terechtkunt bij een specialist die je helpt. De Belg is gemiddeld niet duurder uit dan de Nederlander, hoewel hij een deel van de rekening zelf betaalt. Hier is het een en al rantsoenering door de staat, en dat gebeurt door niet-medici. Ook aan dit Grote Gezondheidsdebat namen weinig dokters deel. Het werd gedomineerd door bedrijfskundigen, economen, bestuurskundigen en veel patiëntenbelangenbehartigers, waar ik het bestaan niet van wist. Het is een gesubsidieerde groei-industrie.
Denollet hield liever vast aan België want wat hij hier zag beviel hem niet. Een telefoniste bepaalt of iemand in het weekeinde een dokter krijgt te zien. Belangrijke hartoperaties lieten weken op zich wachten. Na een eerste vermoeden van kanker mocht een patiënt die hij kende een week later terugkomen voor een prikje, weer twee weken later voor een foto of een scan en daarna de behandeling.
In België gebeurt dat allemaal in één keer achter elkaar. Minder bureaucratisch. Er wordt geïmproviseerd. „Specialisten daar werken hard”, zegt Denollet. Je kunt ook ’s avonds een afspraak maken of in het weekeinde. Geen weken wachten in onzekerheid en telkens op de onhandigste tijdstippen terugkomen voor een volgende kleine stap. Ook Nederlandse verzekeraars nemen hun toevlucht nemen tot Belgische en Duitse ziekenhuizen als het in Nederland weer eens te lang duurt.
Een verklaring is te vinden in de cijfers van de OESO, de organisatie van rijke, geïndustrialiseerde landen. De Nederlandse specialist troont daar helemaal bovenaan de internationale voedselketen. De patiënt mag dankbaar zijn dat hij zijn aandacht krijgt, want zijn tijd is duur. De inkomens van vrij gevestigde Nederlandse specialisten zijn gemiddeld de allerhoogste ter wereld en prijken ver boven de Balkenendenorm. Nederland heeft een gemiddeld aantal artsen per 100.000 inwoners, maar qua aantal consultaties per dokter staat ons land weer onderaan. Begrijpelijk, want de dokter werkt steeds vaker in deeltijd. Een Capaciteitsorgaan beperkt het aantal opleidingsplaatsen en de medici beslissen daarin mee. Met marktwerking heeft dat niets te maken. Het gevolg is wel dat bij hogere zorguitgaven alleen de inkomens van de dokters stijgen. Goedkoop is het niet.
Omdat de Nederlandse arts zich schaars maakt, heeft hij hulp nodig van een peloton paramedische en administratieve voetsoldaten die een deel van zijn taak overnemen. Die moeten allemaal samenwerken, registreren en informatie aan elkaar overdragen. Geen wonder dat iedereen klaagt over de groeiende administratieve lasten. Je krijgt het typisch Nederlandse ‘ketenbeheer’ waarbij je nooit weet wie de eindverantwoordelijkheid heeft.
Bedrijfskundige Ir. Bert Meijboom had een mooie illustratie van de onduidelijkheid. Hij past de kennis die hij eerst had opgedaan bij de supply chain van Heineken toe om de muren van de medische koninkrijkjes te slechten. Op zijn powerpointpresentatie liet hij zien hoe de verschillende onderdelen van de keten samenwerken om tot het ‘eindproduct’ te komen. Bijvoorbeeld de behandeling en verwijzing van iemand die een beroerte heeft gehad. Als je pech hebt, zijn er wel zes onderdelen bij betrokken, van huisarts tot revalidatie. Maar wie was nu de hoofdaannemer van deze keten, vroeg hij zich aan het einde af? De verzekeraar, de huisarts of de patiënt? Of moet er een speciale case manager worden aangesteld?
Minister Klink (Volksgezondheid, CDA) zet in op de macht van de patiënt, vertelde een topambtenaar die hem verving. Maar dan moet het stelsel wel transparant worden. Dat is synoniem aan nieuwe reeksen formulieren en tests voor medici. De patiënt moet wel eerst zelf medicijnen studeren om op internetsites uit te zoeken wat het beste voor hem is.
Een andere mogelijkheid is dat hij zich laat vertegenwoordigen door een ‘relatiemanager’. De zorgverlener wordt dan een soort burgerlijke rechter waar je door middel van een deskundige procureur belet kunt krijgen. Er zijn genoeg mensen die dat werk willen doen. Maar de zorgprocureurs kunnen geen dokters opleiden. Zomaar onvoorbereid naar de dokter, zoals in België? Dat willen we allemaal wel. De Nederlandse markt is vrij, mits de patiënt doet wat de rekenaars verwachten.
Voor de genoemde oesocijfers zie oecd.org/dataoecd/53/11/38976572.pdf
zaterdag 26 april 2008, 14:53 uur
Verschillende opmerkingen in de bovenstaande tekst spreken mij aan, als persoon en als docent business ethics. In die laatste hoedanigheid, denk ik bij het bovenstaande aan bedrijven waar minder prettige dingen gebeuren in de bedrijfsprocessen (bijvoorbeeld kinderarbeid) en waar geen van de managers van dat bedrijf er op aangesproken kan worden, omdat zij zich allemaal verschuilen achter “het bedrijfsbeleid”, of “de bedrijfstak”, of iets vormeloos van die aard (in de bedrijfsethiek wordt dat wel een “gebrek aan moral imagination genoemd” (men kan zich domweg niet voorstellen er persoonlijk verantwoordelijk voor te zijn). We zien dergelijk gedrag ook bij juristen (de ‘rechtstaat’ draagt verantwoordelijkheid, niet de individuele jurist) en bij artsen (de “kwaliteit van professioneel handelen”, waar leken niet over mogen en kunnen oordelen, rechtvaardigt alles) (ik zeg natuurlijk niet dat alle juristen en alle artsen zo zijn; enkel dat je een dergelijke houding nogal eens tegenkomt onder juristen en artsen).
Als persoon trek ik mij het bovenstaande aan, omdat het mij herinnert aan het lot van mijn vader in de afgelopen jaren. Sinds vier jaar geleden – mijn vader was toen achter in de ’70, – had hij regelmatig flauwtes, gepaard gaande met allerlei vage klachten. Er was wel reden tot zorg. Hij viel telkens neer en werd dan met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht, waar hij een paar dagen werd onderzocht. Telkens kregen we van de artsen te horen dat ze niets bij hem hadden kunnen vinden. Op mijn vraag wat er dan precies aan de hand was, kreeg ik te horen “er zit waarschijnlijk wel iets, maar we kunnen het niet vinden”. Dat veranderde vorig jaar, toen er bij hem een tumor in de longen werd geconstateerd. Het oordeel van de longarts was toen dat er niets meer aan gedaan kon worden. Hij zei tegen mij, waar mijn vader en moeder bij zaten “meneer moet beseffen dat het nu gaat aflopen”. Enige maanden later was mijn vader dood.
Wat ik nu toch wat onbevredigend vind is dat ik drie jaar lang van verschillende artsen in hetzelfde ziekenhuis hoorde dat ze niet konden vinden en ik dan later van weer een andere arts te horen krijg dat hij iets heeft gevonden en er niets meer aan gedaan kan worden. Als ik dat onbehagen aan een arts kenbaar maak, krijg ik te horen dat ik gewoon nog met het verwerken bezig ben. Echter, dat ik in rouw ben zal ik niet ontkennen, maar daarmee kan mijn onbehagen toch niet worden weggewoven?
zaterdag 26 april 2008, 15:43 uur
Daarin is het eregeld dat Belse specialisten betaald krijgen [veelal cash] zeker niet meegeteld !
Ook Ierse specialisten die in hun bestaande contract rond de 165.000 euro verdienen en dat vaak meer dan verdubbelen met particuliere patiënten worden niet genoemd. Voor hen is er overigens een nieuw contract dat particuliere patiënten uitsluit, maar dan in een honorarium van ruwweg 240.000 euro voorziet.
Zie website:
http://www.dohc.ie/press/releases/2007/20071005c.html
New Pay Proposals
Health service employers have offered Consultants an annual salary of up to 216,000 to sign up to the new Type A contract, and up to 190,000 for the new Type B contract. This is an interim offer. The final determination of the salaries applicable to the new contracts will be made by the Review Body on Higher Remuneration in the Public Sector. This offer relates to basic salary only. The potential annual earnings of a Type A contract holder would be in the region of 275,000 when weekend working and on-call, call out payments are included.The current basic salaries of Consultants range from 164,000 to 182,000 for a Category I Consultant, and from 147,000 to 162,000 for a Category 2 Consultant.)
Om nog maar niet te spreken van de Amerikaanse tweedeling in Artsen salarissen en kwaliteit van zorg, dat is namelijk een direct gevolg van marktwerking, je krijgt waar je voor betaald. Het ziet er allemaal prima uit in gemiddelden ! Maar dat is het gevolg van die dichotomie.
Zoals het nu geregeld is delen de verzekeraars meer en meer de lakens uit. En die zijn niet zo geïnteresseerd in een lage zorgconsumptie of kwaliteit van zorg, maar in winstpercentages en aandeelhouders.
De Huisarts was traditioneel die zorgmakelaar, door zijn unieke positie dicht bij de patient. Maar die moet dus wel grondig worden opgeleid en voldoende administratieve steun hebben en niet al zijn tijd hoeven te besteden aan niet-klinisch management [gegenereerd door verzekeraars en overheid]. Uiteindelijk kan dat dan natuurlijk veel efficiënter dan in een ziekenhuis of door een bestuurlijke moloch.
BJK
zaterdag 26 april 2008, 18:06 uur
Perfect artikel. Ik kan het beoordelen.10 jaar geleden en ook deze week nog zeer treffend en accuut!.
zondag 27 april 2008, 16:31 uur
[...] Johan Denollet, hoogleraar medische psychologie, blijft, hoewel hij aan een Nederlandse universiteit werkt, het liefst in België verzekerd tegen ziektekosten: â˜Het is daar een oubollig systeem, maar de wachttijden zijn ontzettend kort en je wordt snel geholpen.’ Je kunt er ook nog eens zelf je dokter kiezen, want die zijn er genoeg. Denollet houdt zich liever vast aan België, want wat hij hier zag beviel hem niet: â˜Een telefoniste bepaalt of iemand in het weekend een dokter te zien krijgt. Belangrijke operaties lieten weken op zich wachten. Na een eerste vermoeden van kanker mocht een patiënt een week later terugkomen voor een prikje, weer twee weken later voor een foto of een scan en daarna pas volgde de behandeling.’ In België gebeurt dat allemaal in één keer achter elkaar. Nederlandse verzekerden kunnen via hun verzekeraars ook terecht in België. Nederlandse specialisten zijn overigens de best betaalden ter wereld; het is dus niet zo gek als je blij mag zijn met wat aandacht… En dat je daar dan wat langer op moet wachten is nu eenmaal het gevolg van het systeem. [...]
woensdag 7 mei 2008, 9:00 uur
In Nederland lijken we last te hebben van het idee dat we marktwerking kunnen introduceren zonder echte markt, maar door simplistische “performance targets” te introduceren. Ook onze gezondheidszorg lijkt hier last van te hebben.
Het idee dat met wat globale aansturing op performance je efficiency kunt bereiken is een waanbeeld. Bij elke organisatie zullen simpele performance targets leiden tot ontwijkingsreacties (de regelgever krijgt letterlijk waar hij om vraagt). In een artikel over onderwijs werd dit heel sprekend meestribbelen genoemd. Het verdelen van zorg over te veel, niet goed gecoordineerde schijven is uiteraard onvergefelijk. Het moeten bellen van de “centrale dokterspost” in het weekend om met een doodziek kind naar een ziekenhuis te kunnen om te horen te krijgen dat je misschien over anderhalf uur wel even bij de dokterspost langs mag komen (en eerst moet men terug bellen om te controleren of het allemaal wel zo erg is), wie heeft daar om gevraagd in onze markt? In bovengenoemd geval bleek er een simpele oplossing: direct naar de ehbo van het ziekenhuis rijden. Dit is een onschuldig voorbeeld. Ik ken ergere voorbeelden uit directe kring. En het idee dat een “zorgverzekeraar” zich om mijn gezondheid bekommert en de beste oplossingen voor mij zoekt is uiteraard een illusie.
Nederlandse “marktwerking” is een complete farce. We zijn kennelijk bereid te accepteren dat we allemaal slechtere zorg krijgen om er voor te zorgen dat de zorg voor iedereen gelijk is. Marktwerking betekent dat de klant wat te kiezen moet hebben. Het betekent dan automatisch dat hij ook de middelen in handen heeft om zijn keus effectief te maken. Verzekeraars kunnen wel een rol spelen, maar de primaire keuzevrijheid hoort bij de klant. Een beetje egalitarisme opgeven voor een humanere besturing van de zorg lijkt me een prima compromis. En mocht het niet lukken: in een open Europa kun je natuurlijk altijd marktgericht kiezen om je in België te vestigen. Maar misschien zijn er minder drastische maatregelen mogelijk om de bureaucratiseringsproblemen in de zorg op te lossen.
Maar het lijkt me een geweldig idee om de Belgische gezondheidszorg morgen in Nederland te introduceren. Misschien kunnen onze zuiderburen dit in een moment van Europees ondernemerschap voor ons realiseren. Het past in een trend van outsourcen: Nederland outsourcet zijn gehele gezondheidszorg aan België. Slecht voor de Nederlandse trots, maar wel goed voor onze gezondheid.
Marktwerking is ook de capaciteit voor opleidingen door vraag en niet door protectionisten laten bepalen. Dat lijkt in ieder geval een simpele maatregel om de trend om te buigen. Maar het wordt er een van de lange adem, net als in het onderwijs.
donderdag 15 mei 2008, 14:28 uur
Een complex vraagstuk. Mijn kennis over de economie van de gezondheidszorg schiet helaas schromelijk tekort om hier een oordeel te vellen over de verschillende situaties in België en Nederland. Wat mij nu benieuwt, is wat de veronderstellingen waren van het Nederlandse model; op welke wijze zou meer marktwerking tot betere zorg leiden, en/ of tot een meer rechtvaardige verdeling van zorg? Is het niet zo dat door de eisen die we stellen aan zorg en de wijze waarop zij daarom georganiseerd moet worden (net als bij onderwijs), de zorg geen geschikt domein is voor marktwerking?
Dat er in werkelijkheid geheel geen sprake is van marktwerking, lijkt me duidelijk: de symptomen zijn een grote bureaucratie en een gebrek aan servicegerichtheid, de exorbitante salarissen van specialisten in vergelijking met het buitenland,de keuzevrijheid die noodzakelijk is voor een werkende markt is afwezig (we kunnen bijvoorbeeld niet echt kiezen tussen artsen, laat staan op een prijs/kwaliteitverhouding).
donderdag 15 mei 2008, 23:05 uur
Mijne Heren, ik ben het volkomen eens met die Belgische geleerde , dat het zorgstelsel in België vele malen beter is dan in Nederland. Want, zo zegt hij, dit Nederlandse systeem wordt regelrecht een puinhoop, waar de patiënt de dupe van wordt ,alsmede de samenleving. “In België”, zo zegt hij, “mag het ietwat oubollig zijn, maar je hebt tenminste keus, en je wordt snel geholpen.” Dat is volkomen waar. In België betaalt men “remgeld”, dat is een eigen bijdrage, maar die is in verhouding met Nederland vele malen goedkoper. De kwaliteit is beter. Maar het grootste euvel in Nederland is de personeelsschaarste en verloop in vele ziekenhuizen en verzorgingstehuizen. Vele reorganisaties, massaontslagen en bezuinigingen, plus de werkdruk met vaak belabberdde omstandigheden, die hebben de kwaliteit van de zieken-en bejaardenzorg danig verslechterd. Daarentegen zijn de managers in al die zieken-en verzorgingstehuizen dank zij de “marktwerking” er enorm op vooruit gegaan, door middel van exorbitante zelfverrijking. Dit ging ten koste van het personeel dat in de loop der jaren constant moest inleveren, en zich moest onderwerpen aan een klemmende onvrijheid met enorme werkdruk. Zij moeten nu als duvelstoejagers in talloze zieken- en verzorgingstehuizen fungeren, en hun salarissen zijn bevroren. Plus dat de zieken, bejaarden en zwakken fors te lijden hebben van die “marktgerichte toestanden”, waar zij de dupe van zijn geworden. Maar dat interesseert die managers in die desbetreffende zieken-en zorgtehuizen geen bal. Zij hebben geen boodschap aan de bekommernissen van de zieken en zwakkeren, evenmin aan het personeel. Die managers hebben een regime opgesteld en daar moeten zowel de medewerkers als de patiënten zich aan onderwerpen. En dat allemaal vanwege de bezuinigingen en reorganisaties. Dit regime is een ware dictatuur !! Maar het kan gebeuren, dat het op een kwade dag spaak loopt. Dan pikt de personeelsleden het niet meer, dat zij worden beknot en afgeknepen,en dan gaan ze hetzij in staking, of ze geven er helemaal de brui aan: dan lopen ze massaal weg en ze verlaten dat vak van verzorger of verpleger. Dan zitten die zieken-en verzorgingstehuizen zonder personeel,althans met een enorm tekort. En dan moeten er mensen worden geworven uit andere landen die dat hiaat gaan opvullen. Die nieuwkomers kunnen dan gaan werken voor een scheet en drie knikkers, oftewel voor een hongerloontje, en dan kunnen zij ellenlange uren gaan maken voor weinig geld. Zij worden dan de moderne slaven in dienst van de markt en management. Nou, je bent er gezegend mee, dank zij die maniakale marktwerking. Die marktfanaten worden bedankt !!! W. van Grootheest , Amsterdam
woensdag 10 september 2008, 1:20 uur
In Nederland zou marktwerking zijn. Bullshit!!!! Daar waar de overheid zich heeft laten verleiden/overhalen tientallen jaren met studentensops te werken voor geneeskunde, tandheelkunde plukken wij daar als samenleving te wrange vruchten van.
De medische maffia bepaalt eerst zelf wat hun salaris moet zijn, en koppelt daaraan het aantal opleidingsplaatsen. De kassa rinkelt alijd !!!!!!!!!
Een medische opleiding als ideaal opstapje je zakken eens fijn te gaan vullen.
Geneeskunde studeren uit roeping ?????? Laat me niet lachen. Voor 3/4 van de studenten is de riante vergoeding later de doorslaggevende reden.
Ik zie niet in dat artsen in Nederland zo buitensporig zouden moeten verdienen i.v.m. buitenlandse artsen.
Hun opleiding en praktijkuitvoering geven daar helemaal geen aanleiding toe. Zoveel beter is de NL gezondheidszorg ook niet. En als er al terreinen zijn waar het goed/beter gaat is dat meestal te danken aan de inzet van al die andere in de zorg werkzame mensen.
Overigens is het Belgische model, zonder enige instroombeperking ook niet ideaal. Een arts die moet bijbeunen om het hoofd boven water te houden is eerder geneigd de klant/patient naar de mond te praten, en zijn handelen daarnaar te richten.