De dokter op de markt
Met de uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen en medisch specialisten, waartoe het kabinet vorige week heeft besloten, komt er ietsje meer marktwerking in de zorg. Het kabinet wil een „zeker overschot” in het aantal opleidingsplaatsen, opdat de zorg „vraag gestuurd” wordt. Zodat de patiënt meer keuzes krijgt dan het geringe aantal mogelijkheden dat hij nu heeft. Vergeleken met andere rijke, geïndustrialiseerde landen heeft Nederland weinig huisartsen en specialisten per honderdduizend inwoners. België heeft vier keer zoveel huisartsen en twee keer zoveel specialisten, Duitsland heeft twee keer zoveel huisartsen en tweeënhalf keer zoveel specialisten, Frankrijk ruim drie keer zoveel huisartsen en bijna twee keer zoveel specialisten. Die landen kennen, anders dan Nederland, geen orgaan dat samen met specialisten en dokters het maximale aantal opleidingsplaatsen bepaalt. Studenten hoeven er niet te loten om medicijnen te kunnen studeren.
Met de rantsoenering van het aantal artsen dacht de overheid geld uit te sparen op de dure opleidingsplaatsen. Een overschot aan artsen zou bovendien het risico met zich meebrengen van ‘overbehandeling’ van patiënten. Zo’n kunstmatige beperking van het aantal artsen heeft echter grote nadelen en kost juist extra geld.
De Nederlandse zorg scoort in internationale vergelijkingen niet meer zo hoog als vroeger. Patiënten kunnen vaak moeilijk een huisarts krijgen of van huisarts wisselen. Het duurt weken en soms maanden voordat iemand een afspraak kan krijgen met een specialist. Patiënten moeten gedurende weken en maanden in volle wachtkamers terugkomen voor kleine onderzoeken aan dezelfde kwaal, terwijl dat in het buitenland allemaal in één keer gebeurt. Soms wordt, ook bij gevaarlijke aandoeningen, te lang gewacht met behandeling. Belgische specialisten werken harder en op tijdstippen dat het de patiënt uitkomt. Nederlandse artsen hebben meestal geen tijd om zich met het verdere verloop van de zorg bezig te houden.
Omdat Nederland relatief weinig artsen heeft, is er weinig competitie. Dankzij de schaarste blijven artsen van een hoog inkomen verzekerd. De inkomens van de vrij gevestigde specialisten in Nederland zijn dan ook de hoogste van de rijke landen, blijkt uit vergelijkende cijfers van de OESO. Ook andere Nederlandse artsen verdienen veel naar internationale normen. Bovendien werken ze vaak in deeltijd en alleen tussen negen en vijf, waardoor ze dikwijls niet beschikbaar zijn. Tegenover de besparingen op de opleiding en mogelijk op de behandelingen staan dus de extra kosten die de schaarste aan artsen veroorzaakt.
Het kabinetsbesluit is een te kleine stap. Het stelsel van loting en beperking van het aantal artsen is onrechtvaardig. Laat de markt zijn werk doen. Patiënten moeten tussen meer artsen kunnen kiezen. En wie geschikt is om medicijnen te studeren en talent heeft om dokter te worden, moet kunnen toetreden tot de medische stand.
dinsdag 29 april 2008, 14:34 uur
Als er weinig artsen beschikbaar zijn in medische centra, is het juist efficiënt om de patiënten zo snel mogelijk te zien en afdoende te behandelen, liefst in één sessie. Dat dat niet gebeurt, is eerder gevolg van gebrekkige organisatie dan van een tekort aan artsen. Artsen bovendien die ook goed uit het buitenland geworven kunnen worden. De overheid beperkt hier niet de marktwerking, de medici zelf beschermen hun inkomen en andere arbeidsvoorwaarden tegen marktinvloeden. Daar moet het mes in. Ik pleit voor een verplichting tot diagnosestelling en (aanvang van) behandeling binnen een week na het eerste medische contact.
dinsdag 29 april 2008, 15:25 uur
Goed dat dit onder de aandacht komt. Maar één ding: ook de grote farmaceutische bedrijven ondergraven de marktwerking. Dus ja, geen kunstmatige schaarste van artsen, maar ook de posities van de grote farmaceutische bedrijven aanpakken! En als we dan toch nog wat verder mogen gaan: professionaliseer de administratie en het management in de medische stand. En dan dus niet alleen extra administratieve taken voor verzorgenden en verpleegkundigen, maar ook voor al die ‘managende’ specialisten en artsen. Maar in de gezondheidszorg is de ad-interimmanager koning, dus dat wordt ook weer niks.
dinsdag 29 april 2008, 16:29 uur
Voor onze huisartsenpraktijk hebben we vier, soms vijf personen die allemaal parttime werken. ‘t Lijkt succesvol te werken. Daarvoor ‘deden’ twee fulltime huisartsen de praktijk. Is dit effect van parttime werken verdisconteerd in het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen? Lijkt mij noodzakelijk!
dinsdag 29 april 2008, 19:05 uur
Omzet is de drijvende kracht achter marktwerking, dat is duidelijk gebleken na de invoering van het nieuwe zorgstelsel.
Zie: http://www.nrc.nl/binnenland/article957076.ece/Stijgende_kosten_zorg_na_invoering_marktwerking
Die nieuwe artsen gaan echt niet allemaal stilzitten! Moeten de tarieven voor huisartsen nog lager? Ambitieuze, pientere scholieren kiezen dan vanzelf wel voor een ander vak!
Overigens blijkt duidelijk dat marktwerking niet per definitie lagere kosten betekent, iedereen kan rechten studeren, maar de tarieven in het notariaat en de advocatuur blijven torenhoog!!!
dinsdag 29 april 2008, 19:28 uur
Opleidingsplaatsen creëren is slecht het halve werk, de begeleiding de andere helft. Juist dat tekort frusteert het gehele systeem.
dinsdag 29 april 2008, 21:10 uur
Eerste citaat artikel: ,,België heeft vier keer zoveel huisartsen en twee keer zoveel specialisten.”
Tweede citaat uit hetzelfde artikel: ,,Belgische specialisten werken harder en op tijdstippen dat het de patiënt uitkomt. Nederlandse artsen hebben meestal geen tijd om zich met het verdere verloop van de zorg bezig te houden.”
Heeft NRC Handelsblad een verklaring of een mening die bovenstaande stellingen met elkaar in overeenstemming brengt?
dinsdag 29 april 2008, 22:25 uur
In het commentaar gelezen dat het kabinet besloten heeft het aantal opleidingsplaatsen voor artsen uit te breiden zodat er meer marktwerking in de zorg zal komen en de zorg vraag gestuurd wordt.
Als voorbeelden worden de ons omringende landen genoemd, alwaar veel meer huisartsen en specialisten zijn en dus de zorg efficiënter en goedkoper is. Niets is minder waar: België, Duitsland en Frankrijk kennen alle fors hogere kosten voor hun gezondheidszorg. Duitsland is bezig met sanering van het aantal ziekenhuizen, Duitse specialisten solliciteren massaal in Nederland de afgelopen jaren naar een baan vanwege slechte arbeidsomstandigheden in Duitsland. Hetzelfde geldt voor België, de artsen werken er op tijden dat de patiënt het uitkomt, maar de artsen zijn hier niet gelukkig mee. Velen prefereren een baan in Nederland, waar de arbeidsomstandigheden veel beter zijn.
Nederlands artsen werken niet uitsluitend van negen tot vijf, zoals het artikel suggereert. De arbeidsinspectie voert in Nederland strenge controles uit en eist dat de arts-assistenten zich aan de regels houden, een vermoeide arts levert immers slecht werk af. De meeste medisch specialisten komen op de gekste tijdstippen in het ziekenhuis om hun werkzaamheden te verrichten, omdat de cliënt dit verwacht. Een zestigurige werkweek voor veel specialismen is nog steeds de norm.
De Nederlands overheid is al jaren aan het zwalken met de financiering van de gezondheidszorg en heeft een systeem gecreëerd waar nauwelijks controle op uitgeoefend kan worden.
De wachttijden in de gezondheidszorg zijn de laatste jaren fors teruggedrongen en maanden wachten op een afspraak, zoals het artikel suggereert, zijn een uitzondering geworden. In het buitenland moet je voor een acute medische behandeling vaak gewoon met je creditcard afrekenen, een methode die in Nederland not done is.
De auteur van dit artikel baseert zich op de gebruikelijke clichés en zou zich wat beter kunnen verdiepen in de stand van zaken in de Nederlandse gezondheidszorg anno 2008. Wij doen het helemaal zo slecht nog niet in Europa.
F.W. Rozendaal, intensivist
Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch
woensdag 30 april 2008, 12:48 uur
Behoorlijk kwaad heb ik mij gemaakt om de bijdrage van de anonieme schrijver in de rubriek NRC commentaar. Er wordt onder andere gesteld dat de Nederlandse specialist (te) weinig werkt, (te) veel verdient en in zich in een (onterecht) luxe positie bevindt ten opzichte van de medisch specialisten in de ons omringende landen.
Ik zou de anonieme schrijver van harte willen uitnodigen eens een dag met een medisch specialist in opleiding, bijvoorbeeld mijzelf, mee te lopen. Iedere dag wordt gestart om kwart voor acht. Aan het eind van de dag ben ik voor half zeven het ziekenhuis vrijwel nooit uit. Volgens het arbeidscontract werk ik 46 uur per week, in de praktijk blijkt dit het minimum, het salaris is minder dan anderhalf maal modaal. Dit is allemaal niet erg, er wordt niet geklaagd. Ik houd van mijn vak en wil me er voor de volle honderd procent voor inzetten. Maar dan zou het prettig zijn als in een overigens respectabele krant de waarheid wat meer werd benaderd.
Los hiervan ben ik het overigens volledig eens met de stelling dat het niet goed is als er te weinig artsen zijn (net zoals goede verpleegkundigen en andere paramedici onmisbaar zijn). Iedereen heeft recht op goede zorg. En goede zorg betekent zorg die adequaat is, tijdig geleverd wordt en goed georganiseerd is. Dus als hier meer artsen voor nodig zijn, dan moeten die er zeker komen, echter organisatorische factoren zijn minstens even belangrijk. Maar van een overschot aan artsen wordt de zorg niet per definitie beter. In veel van de ons omringende landen zijn te veel artsen en worden zij per behandeling betaald. Dit leidt ertoe dat de motivatie voor het starten van een behandeling financieel van aard is, en niet of de patiënt de behandeling nodig heeft. Tevens zijn de arbeidsomstandigheden in andere Europese landen dusdanig dat veel van hen in Nederland solliciteren, ondanks de juist lagere verdiensten hier dan in andere landen.
Samenvattend: graag wat meer vooronderzoek en nuance alvorens dergelijke onwaarheden als feiten te presenteren in uw krant.
woensdag 30 april 2008, 21:32 uur
Nou, uit bovenstaande reacties blijkt nog maar eens een keer dat er dus onvoldoende specialisten zijn. Des te meer reden om de numerus fixus maar eens op te heffen. Ik begrijp hun standpunten en dat zij hard werken. Er zijn echter ook mensen die kunnen vertellen over specialisten die niet goed werken, die niet aanwezig zijn als ze nodig zijn, over een tekort aan specialisten vanwege geld of tekorten. Laat die buitenlandse specialisten dan maar komen!
Wat echter vooral blijkt is dat de gezondheidszorg net zoiets is als het fileprobleem. We willen het allemaal graag oplossen, maar we willen niet samenwerken om eruit te komen. En juist de marktwerking is daarin eerder een blok aan het been dan een oplossing. Creativiteit, innovatie en daadkracht is wat er nodig is. Maar met de huidige regering hoeven we dat niet te verwachten. Waarschijnlijk zien we daarom bij het fileprobleem ook dat de Rabobank, ANWB en NS iets opzetten. Dat is eigenlijk wel triest. Wat dat betreft heb ik dan ook weinig vertrouwen in de toekomst. De numerus fixus is hierin alleen een klein voorbeeld, maar treffend voor de gehele stand van zaken.
woensdag 30 april 2008, 23:36 uur
Bovenstaand artikel vermeldt: ,,De inkomens van de vrij gevestigde specialisten in Nederland zijn dan ook de hoogste van de rijke landen, blijkt uit vergelijkende cijfers van de OESO.” Toevallig weet ik dat de vrij gevestigde specialisten in de VS gemiddeld tweemaal zoveel verdienen als in Nederland. De VS behoren ook tot de rijke landen, ik twijfel aan de cijfers van de OESO.
De overheid en de patiënten of ‘klanten’ verwachten dat men in de geneeskunde steeds commerciëler gaat werken (marktwerking). Maar de artsen mogen niet te veel verdienen. Dit is tegenstrijdig, want commercie heeft toch te maken met geld verdienen? Wie bepaalt hoeveel iemand mag verdienen? Meestal bepaalt de werkgever hoeveel de werknemer verdient. Wie is de werkgever van de medisch specialist? Een vrijgevestigde specialist heeft geen werkgever (de term vrijgevestigd zegt dit toch al).
De overheid is geen werkgever van de vrij gevestigde specialist, maar probeert wel het inkomen van de specialist te verlagen door eerst de tarieven te verlagen en vervolgens het DBC-uurloon. Bij welke andere vrij gevestigde beroepen gebeurt dit ook?
Omdat men in Nederland nog steeds vindt dat artsen een speciaal beroep hebben, waarin geld verdienen aan ziekte iets tegenstrijdigs heeft, zal men blijven proberen het inkomen van artsen te verlagen. In de VS is geld verdienen nooit een taboe geweest (cultuurgebonden) en is de geneeskunde gecommercialiseerd. Daarom kunnen ze daar ook tweemaal meer verdienen.
Met de huidige cultuurtrend in Nederland en het steeds commerciëler maken van de geneeskunde zullen de artsen net als in de VS weleens meer kunnen gaan verdienen. Voor de artsen dan een goede zaak. Voor de jaloerse mens minder.
donderdag 1 mei 2008, 08:22 uur
@Bas
Weliswaar verdienen specialisten twee keer zo veel in de VS, echter ze kunnen ook worden aangeklaagd na een verkeerd verlopen diagnose. Waarna de specialist uitgekleed wordt, tenzij deze een hele dure verzekering heeft. Daarnaast zijn er nog vele specialisten. Er zijn plastische chirurgen die miljoenen verdienen, maar ook die evenveel verdienen als hier. Als we verder willen praten over de commercialisering van de zorg, kijk dan naar Sicko van Michael Moore.
Nogmaals het numerus-fixusprobleem is maar een van de zaken die opgeruimd moeten worden. Het algehele probleem in Nederland en op wereldwijde schaal wordt er niet mee opgelost. Namelijk dat mensen die goed zijn in medische problemen, niet in staat zijn om de strategische en coördinerende zaken daaromheen goed te regelen. Daar bovenop komt dat overheden en bedrijfsleven geld als leidraad hebben voor een efficiënte organisatie van de gezondheidszorg. Het moet zo min mogelijk kosten voor de overheid en zo veel mogelijk opleveren voor het bedrijfsleven. Een slechte basis voor de garantie van een gezonde samenleving.
donderdag 1 mei 2008, 22:19 uur
Mijn ervaring met medische specialisten (vijf in totaal) in één ziekenhuis is zeer bedroevend. De eerste specialist (een gyneacoloog) remde de weeën bij een zwangerschapsvergiftiging, waardoor ik ernstige complicaties kreeg. De tweede specialist (kinderarts) weigerde de baby over te brengen naar een gespecialiseerd academisch ziekenhuis, waardoor de baby stierf. De derde specialist (neuroloog) liet mij drie maanden wachten op de uitslag van een MRI-scan en liet mij vervolgens twee uur wachten in de wachtkamer van het ziekenhuis. Vervolgens concludeerde hij dat hij niets voor mij kon doen, zodat ik in het buitenland behandeld moest zoeken (en vond) voor trigeminus neuralgie.
De vierde specialist (psychiater) overviel me in het ziekenhuis en sloot mij op in een isoleercel, maar moest mij weer vrijlaten toen hij geen IBS voor mij kon krijgen, want ik ben geen psychiatrisch patiënt. De vijfde specialist (kaakchirurg) deed een extractie van een gezonde verstandskies in verband met trigeminus neuralgie, waarna een wondinfectie optrad, zodat ik twee weken na de extractie nog ziek ervan was en niet naar mijn werk kon. Deze vijf medisch specialisten in hetzelfde ziekenhuis blunderden alle vijf, omdat ze een soort monopolie hebben en zich hoog verheven achten boven de patiënten. Wanneer er meer medische specialisten zijn, zijn er meer keuzemogelijkheden, zal er meer competitie zijn en ontstaat er een selectie, waardoor er minder schade zal worden toegebracht aan de patiënten. Dit leidt tot kostenbesparing.
Zelf werd ik uitgeloot voor de studie geneeskunde en ben ik afgestudeerd in de farmacie. Als farmaceut ontdekte ik dat artsen weinig weten van de werking van geneesmiddelen en daarom niets willen horen over bijwerkingen.
In alle vijf gevallen, dat ik in contact kwam met medische specialisten in het ziekenhuis, werden er veel gemeenschapsgeld en tijd verspild en brachten de specialisten mij onnodig letsel en materiële schade toe, omdat ze allen ongeïnteresseerd waren in het resultaat. Het lijkt wel alsof zij geen doel voor ogen hebben, omdat zij daar niet op worden afgerekend. Zij krijgen geld per verrichting en het resultaat telt niet.
vrijdag 2 mei 2008, 04:55 uur
Zuiver uit bezuinigingsoverwegingen is in de negentiger jaren de opleiding voor artsen beperkt. Ik heb het over Alberta, Canada. Dat begint nu voelbaar te worden. Er zijn honderden mensen (gezinnen) die geen huisarts hebben. In ziekenhuizen liggen mensen op de gang of badkamer in plaats van op een kamer. Iedereen wil het ziekenhuis zo snel mogelijk weer uit want de plees worden ook niet schoongemaakt. Infecties waaien dus snel de kant van de patiënt uit.
Het inkomen van een huisarts werd zo karig en de huur voor een kantoor en personeel zo hoog dat aankomende artsen dachten: eventjes niet voor mij dus. Ze gingen meteen door met specialiseren. Daarna gingen ze naar de USA.
Er zijn vele doktoren die zijn geïmmigreerd uit landen als India bv. Die zijn hard nodig, maar kunnen geen plaats krijgen in een ziekenhuis om praktijk te doen om hun accreditatie te verkrijgen.
Ondertussen heeft het Canadese leger geen medische specialisten om het leger in Aghanistan bij te staan. Daar kan een specialist zich verhuren voor een maand, voor een bedrag van $ 3000.-, zegge drieduizend Canadese dollars per dag. Hij zal wel de helft moeten afdragen aan de belasting, maar dan heeft-ie toch nog ongeveer $ 45.000.– in de zak en is zij/hij een buitelandse ervaring rijker.
Met wie nu wordt geschoven als een pion op een schaakbord, is degene die medische hulp nodig heeft. De hulp is er niet.
vrijdag 2 mei 2008, 12:42 uur
Het fileprobleem in de gezondheidszorg is nog versterkt doordat de meeste zorgverzekeraars in de nieuwe polissen de behandeling in het buitenland hebben beperkt tot behandeling binnen 60 km van de Nederlandse grens.
Voor die tijd was behandeling in een EU-land vrijwel onbeperkt zonder speciale toestemming mogelijk mits de kosten gelijk lagen aan hetgeen die behandeling gemiddeld in Nederland zou kosten (sommige zorgverzekeraars: maximaal tweemaal de kosten – zie bij voorbeeld polisTopfit ONVZ). Het monopolie van ziekenhuizen en specialisten in Nederland is door de nieuwe beperking versterkt en onze gezondheidszorg wordt daarmee nog een nog meer gesloten systeem.
vrijdag 2 mei 2008, 15:17 uur
Ter aanvulling op #13.
Patiënten liggen niet op de gang of in de badkamer omdat er geen bedden zijn. Er zijn gedeelten van ziekenhuizen afgesloten omdat er geen personeel voor is.
Er wordt in Alberta, Canada door het Provinciale Gouvernement veel geld besteed aan ‘health’. Ik heb echter nooit differentiatie gezien tussen ‘stenen en cement’ (bricks and mortar) en de mensen die binnen de muren thuishoren, artsen zowel als verplegend personeel. De patiënten zijn in overvloed aanwezig, de verzorgers niet.
Het is mij een raadsel waarom Alberta een tekort heeft aan artsen. Het is een provincie met veel jonge gezinnen. Ruime mogelijkheden tot recreatie en goede scholen. Er wordt baanbrekend werk verricht op het gebied van research and development. Daar is ook genoeg geld voor.
Er is iets fout met het ‘verkopen’ van het geheel om meer artsen naar Alberta te krijgen en meer personeel te laten studeren in de verpleging. Laat dat maar nooit gebeuren in Nederland, want dan wordt het nog veel eerder een puinhoop. Misschien moet de mevrouw die het Slotervaart Ziekenhuis uit de drek heeft getrokken, hier maar eens een kijkje komen nemen.
Uiteindelijk is het zo dat een vliegtuig zonder passagiers nooit vertrekt. Flight cancelled. Een ziekenhuis met kamers die niet kunnen worden bediend, zou nooit gebouwd mogen worden.